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霍勇:血小板和ACS

心血管疾病药物治疗高端论坛(2011)系列 

 

血小板和ACS

 

北京大学第一医院  霍勇教授

 

1.急性冠脉综合征

  疾病负荷和风险急性冠状动脉综合征(ACS) 是有着相同病生理基础的多种不同临床情况的总和。其疾病负荷大约为234 例/100 000人• 年, 其中54 % 表现为心肌梗死,17 % 为不稳定型心绞痛,而29%发生心脏性猝死。ACS 的问题不仅仅在于其发病率,更重要的是其引起的严重临床结局。根据GRACE 研究结果, 从2000 年到2005 年5 年间, 尽管ACS 的药物治疗和介入治疗都取得了长足进步,而且院内心衰或肺水肿的风险也确实逐年降低,但是6 个月时的结局未得到根本性的改变。ACS 的风险来自于不稳定斑块,而研究表明多数患者冠脉存在多处不稳定斑块,因此抑制斑块的炎症,稳定斑块对改善ACS 预后具有重要意义。

2.血小板作为炎症细胞在ACS 中的作用

  在动脉粥样硬化疾病这种血管壁的慢性炎症性疾病中,通常认为血小板在斑块不稳定的情况下被激活,进而发生聚集等一系列反应导致局部血栓形成。事实上,血小板作为一种重要的炎症细胞,在动脉粥样硬化发生发展直至破裂的全过程中都起着重要作用。血小板作为炎症细胞,通过P-Selectin、Mac-1 等与其他炎症细胞发生广泛的相互作用。另外,在发生斑块破裂之后,血小板在局部被激活,并发生聚集,这些活化的血小板通过释放炎症因子使斑块更加不稳定,并且促进粥样斑块进展。因此,血小板可能是急性冠脉综合征防治的一个非常重要的靶点。

3.抗血小板药物的新角色

  对于急性冠脉综合征患者,通过强化抗血小板治疗、介入治疗等多种手段避免严重心脏事件的发生非常重要。同样重要的是,对于非ST 段抬高的急性冠脉综合征,应抑制炎症过程、稳定斑块。不同的抗血小板药物通过不同的途径协同作用,可以更有力地抑制炎症、稳定斑块。多项研究显示,应用氯吡格雷在数天至数周时间内即可抑制P-Selectin、MCP-1、MMP-9 以及HsCRP 的表达。而与阿司匹林联合应用时,抑制P-Selectin 表达的作用更强。这也许可以部分解释在CURE、CLARITY 等研究中,氯吡格雷和阿司匹林联用早期即可使患者获益。研究进一步显示,氯吡格雷+ASA+ 他汀治疗ACS 患者, 随访22 个月后IVUS 检测, 50%斑块愈合,其余斑块也未出现进展

 

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